ŽIADOSŤ  fyzickej osoby o zápis do registra
podľa § 64 zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov v znení neskorších predpisov
	
1.   Meno, priezvisko, titul fyzickej osoby  - žiadateľ( § 63 ods. 1):         Pečiatka:          

1.1 Obchodné meno, pod ktorým fyzická osoba podniká:

1.2 IČO:    

1.3 Druh oprávnenia na podnikanie fyzickej osoby: 
	
2.   Trvalý pobyt alebo prechodný pobyt  fyzickej osoby z bodu 1:

2.1 Dátum narodenia, rodné číslo fyzickej osoby z bodu 1: 

2.2 Prechodný pobyt (ak je iný ako trvalý pobyt):

2.3 Telefónne číslo fyzickej osoby z bodu 1:

2.4 E-mail fyzickej osoby z bodu 1:	
3.   Meno, priezvisko osoby zodpovednej za  poskytovanie sociálnej služby (§ 63 ods. 3):

3.1 Dátum narodenia, rodné číslo fyzickej osoby z bodu 3:

3.2 Telefónne číslo fyzickej osoby z bodu 3:

3.3 E-mail fyzickej osoby z bodu 3:	
4.   Druh sociálnej služby podľa   § 12 :

5. Forma sociálnej služby: * 
a) ambulantná forma    b) terénna forma    c) pobytová forma  - c1)týždenná              d) iná forma
                                                                                                           - c2) celoročná
                                                                                                           - c3) na určitý čas
	
6. Cieľová skupina fyzických osôb, ktorým sa má poskytovať registrujúca sociálna služba:

	
7. Miesto poskytovania sociálnej služby:

8. Počet miest, ak sa má sociálna služba poskytovať v zariadení (kapacita v zmysle orgánu verejného zdravotníctva):	
9. Predpokladaný deň začatia poskytovania sociálnej služby: 

10. Čas poskytovania sociálnej služby:*

                   a) neurčitý čas                                    b) určitý čas

11. Ďalšie údaje potrebné podľa §10 ods. 4 zákona č. 330/2007 Z. z. o registri trestov a o zmene a 
     doplnení  niektorých zákonov v znení neskorších predpisov **

..............................................................                                 ..........................................................................
  Dátum podania žiadosti , miesto                                       podpis fyzickej osoby  - žiadateľa z bodu 1	
* označiť správnu odpoveď   ** priložiť formou prílohy k žiadosti za žiadateľa a osoby zodpovednej za sociálnu službu podľa samostatnej tabuľky